A melhor medicina do mundo?

No mês passado, tive uma emergência médica e acabei em um pronto-socorro. Lá, eles resolveram a emergência implantando um dispositivo temporário. O uso de tal dispositivo implica um risco aumentado de 3% a 10% ao dia de ter uma infecção grave, além de limitar minha mobilidade a ponto de tornar extremamente difícil para mim sair de casa.

Portanto, corri para consultar um especialista para providenciar uma cirurgia para resolver o problema definitivamente. Ele gentilmente me recebeu no dia seguinte. Depois de discutir o melhor procedimento para o meu caso, para minha descrença, ele me disse que só conseguiu agendar uma consulta com um cirurgião não antes de três semanas depois. O cirurgião então me dizia quantas semanas ou meses levaria para agendar a cirurgia. Só depois que eu insisti o especialista me deu um antibiótico para prevenir uma infecção.

A essa altura, percebi que, de acordo com os “protocolos” seguidos nos Estados Unidos para casos semelhantes, uma vez que a emergência tenha passado, o procedimento para resolver o problema é considerado “eletivo”. Portanto, nenhuma prioridade é dada às pessoas na minha situação – pelo menos nos Estados Unidos. Quando liguei para meu antigo médico no Brasil, ele conseguiu realizar o mesmo procedimento que o americano recomendou no domingo seguinte.

Não questiono as habilidades técnicas ou a decência comum dos profissionais com quem interagi nos Estados Unidos – o serviço que recebi no pronto-socorro foi rápido e habilidoso, resolvendo um problema que poderia ter se transformado rapidamente em uma condição de risco de vida. No entanto, não há dúvida de que obtive um tratamento melhor e oportuno no Brasil por uma fração do custo de realizar o mesmo procedimento aqui nos EUA. A questão então é: por que isso acontece?

Sou economista e advogado por formação. A maior parte da minha pesquisa é sobre a relação entre arranjos institucionais e desempenho econômico em dinheiro e bancos. Embora eu não seja ingênuo sobre malícia e estupidez, estou convencido, como acabei de dizer acima, de que os profissionais de saúde americanos com quem interagi eram pessoas competentes e decentes. O problema está em outro lugar – a infinidade de incentivos desalinhados e perversos criados pelo ambiente institucional sob o qual os cuidados de saúde são prestados nos Estados Unidos.

É comum as pessoas dizerem que o sistema de saúde americano é “o melhor do mundo”, geralmente associado a notícias sobre inovações médicas. Infelizmente, isso não poderia estar mais longe da verdade. Embora a saúde nos Estados Unidos seja a mais cara do mundo, os resultados são sombrios.

A Prova A é a expectativa de vida dos americanos em comparação com a expectativa de vida em países com renda per capita semelhante – cerca de 10% menor. Apesar das controvérsias sobre o impacto da propriedade de carros e acidentes nessas estatísticas, parece inegável que as ineficiências no sistema de saúde dos EUA são uma grande parte desse problema. Basta pensar na certeza estatística de que eu teria uma infecção interna por usar esse dispositivo por mais de alguns dias. Quantas pessoas na mesma situação contraem essas infecções? Quantos deles morrem ou ficam com sequelas graves?

O que deu certo no meu tratamento médico nos Estados Unidos foi o tratamento oportuno e eficaz do pronto-socorro que encerrou a emergência. Antes de ir ao hospital, no entanto, liguei para uma clínica mais especializada em minha ingenuidade apenas para ouvir da secretária eletrônica que a clínica não realiza tratamentos urgentes e, se você tiver um, “ligue para o 911 ou vá a um pronto-socorro”.

Por que é que? O serviço mais caro prestado por um hospital é o tratamento de emergências. Portanto, é razoável esperar que os hospitais geralmente queiram que a maioria entre em suas instalações por meio de suas salas de emergência.

O que há nisso para as clínicas médicas? Primeiro, muitos, se não a maioria, agora fazem parte dos mesmos grupos médicos que possuem os hospitais. Sem surpresa, eles decidiram não competir com outros ramos de seus empregadores, fornecendo serviços pelos quais cobrariam menos do que o cobrado por uma visita a um pronto-socorro, mesmo que tenham a especialização necessária para oferecê-los melhor e de maneira mais econômica. Em segundo lugar, essa parece ser uma excelente maneira de evitar responsabilidades legais e facilitar toda a operação. Por que se preocupar com casos complexos se você pode direcioná-los para os prontos-socorros?

E as seguradoras? Parece evidente que, dada a estrutura de pagamentos da maioria das apólices de seguro de saúde, onde os beneficiários são forçados a pagar um copagamento significativamente maior por serviços de emergência do que por uma consulta médica para realizar um procedimento simples, induzir as pessoas a obter tratamento de emergência cria um desincentivo implícito para que elas procurem qualquer tratamento médico. Em outras palavras, isso funciona como um esquema de racionamento de serviços. Suponha que você não possa esperar três meses para ver um médico, e o que você precisa vai além do que uma enfermeira em um atendimento de urgência pode fornecer; a única alternativa é ir a um pronto-socorro, onde você precisará pagar milhares de dólares do próprio bolso. Nesse caso, muitas famílias se recusarão a ir a qualquer médico até que a situação se torne terrível (quando, infelizmente para muitos, isso pode ser tarde demais).

É senso comum que, se você tiver o nível de intromissão política a que a saúde está sujeita nos Estados Unidos, os atores desse mercado se concentrarão em vez de competir para aumentar seu poder de barganha no jogo político em que são forçados. A integração vertical de hospitais e clínicas médicas é apenas um exemplo. A divisão do mercado entre algumas seguradoras para garantir o poder de monopólio para elas nos estados em que operam é outra.

Os custos incorridos pelos médicos para lidar com os riscos de litígios por negligência médica e os procedimentos burocráticos impostos por beneficiários terceirizados, como seguradoras, implicam que os médicos precisam ganhar centenas de milhares de dólares antes que um único centavo entre em seus bolsos. Não é à toa que você tem sorte quando vai ao médico se ele passar mais de cinco minutos com você.

Outra anomalia difícil de entender é por que existem tão poucas escolas de medicina em uma sociedade rica como os Estados Unidos. A população brasileira é cerca de 60% do tamanho da população americana, mas a renda per capita brasileira é apenas um oitavo da dos americanos. Sendo cinquenta por cento mais populoso e oito vezes mais próspero, você ficaria surpreso ao saber que, ainda no ano passado, havia apenas o dobro de estudantes de medicina nos Estados Unidos do que no Brasil. Considerando o tamanho e a renda da população, há proporcionalmente muito mais estudantes de medicina no Brasil do que nos Estados Unidos, apesar do crescimento do número de estudantes de medicina nos últimos anos na América.

Para explicar por que esse é o caso, um culpado óbvio é o espírito corporativista das guildas médicas e outros interesses adquiridos. Isso pode ser visto na burocracia envolvida em tornar tão difícil, em comparação com muitos outros países, educar mais jovens americanos em medicina, como limites nas vagas de residência e a exigência de que os estudantes de medicina tenham um bacharelado antes de se inscrever.

Por último, mas não menos importante, novamente, é senso comum que, se dois terços dos gastos com saúde nos Estados Unidos são financiados por impostos, como é o caso hoje em dia, os incentivos criados pelas regras do jogo são tais que os jogadores competirão para maximizar os aluguéis que podem extrair com pouca consideração por qualquer outra coisa.

Meu empregador oferece um seguro de saúde generoso, abrangente e caro que me dá flexibilidade e um mínimo de incentivos para fazer compras quando precisar de serviços de saúde. A experiência dos meus últimos vinte anos morando nos EUA, e não apenas este episódio mais recente, me mostrou, no entanto, que minhas melhores opções geralmente são voltar ao Brasil, pagar por qualquer procedimento que eu precise diretamente aos provedores, sejam médicos, exames de imagem ou laboratório, ou hospitalização. Dessa forma, posso obter um atendimento excelente a preços razoáveis quando medidos em dólares americanos e pagá-lo com fundos da minha HSA.

A maioria dos americanos, no entanto, não viaja para o exterior com a mesma frequência que eu ou não tem o conhecimento de que melhores cuidados estão disponíveis em locais em que a prestação de serviços médicos é regulamentada por regras mais sensatas. O Brasil é uma sociedade muito disfuncional, que falhou com muitos de seus habitantes, e para mostrar isso, não preciso ir além do casal de sem-teto dormindo sob a varanda de entrada de um laboratório médico que fui de manhã cedo enquanto estava lá. Ainda assim, os serviços de saúde são organizados sob regras sensatas, como permitir que uma parte significativa desses serviços seja fornecida por acordo direto entre os pacientes e os profissionais de saúde, sem a intervenção do governo ou de outros terceiros beneficiários, ou sem risco de litígio por negligência irracional.

Por outro lado, embora os serviços de saúde sejam prestados nos Estados Unidos sob regras ruins, os americanos ainda desfrutam de grandes áreas da vida em que os arranjos institucionais são tais que as pessoas são recompensadas por suas boas decisões e punidas por suas más decisões. As pessoas são recompensadas por servir bem ao próximo e punidas quando não o fazem. Isso é verdade em todas as esferas da vida social onde a propriedade privada e a liberdade de contrato ainda regulam a interação humana, não distorcida por privilégios, mandatos governamentais e regulamentos, como acontece com os serviços de saúde.

Sob interpretações mais sensatas da cláusula comercial da Constituição dos EUA, os oligopólios estatais desfrutados pelas seguradoras seriam desmantelados em vez de aplicados. Sob aplicações mais sensatas de delitos, interpretações impedidas por estatutos emitidos há muitas décadas, o litígio frívolo por negligência seria restringido, não aprimorado. De acordo com as leis que nivelariam o campo de jogo do tratamento tributário dado ao seguro de saúde, muitos dos incentivos desalinhados criados pelo fato de o beneficiário não estar pagando a maior parte do custo da provisão de saúde poderiam ser corrigidos.

Se as burocracias federais devolvessem o poder legislativo assumido pelo estado administrativo ao Congresso, toda a burocracia que tornou a prestação de serviços de saúde na América tão escandalosamente cara poderia ser revertida. Afinal, os burocratas não prestam contas aos cidadãos, nem têm seus interesses alinhados com os interesses dos eleitores como os políticos eleitos. Portanto, não é de admirar que a captura da agência seja um fenômeno generalizado, nem que seus interesses corporativistas sejam os que geralmente prevalecem quando optam por exercer o poder político que lhes é delegado.

Não é preciso ir além das tentativas de mercado para minimizar esses problemas, como a criação de “clínicas de minutos” por varejistas e outros serviços “walk-in” para ver o potencial de redução de custos se os encargos impostos pelos burocratas fossem reduzidos. De acordo com as regras atuais, e ainda mais, se o lobby para limitá-los for bem-sucedido, no entanto, eles terão valor limitado. Por exemplo, você está monitorando com a ajuda de um cardiologista um histórico de taquicardia. Você está experimentando o que lhe parece um aumento da frequência nos episódios, seu cardiologista não tem vaga nos próximos meses, as principais clínicas de urgência não prestam esse serviço por motivos que não vou especular, na maioria dos lugares, a única opção é ir a um pronto-socorro. Em resumo, esses novos, inovadores e, até agora, pouco regulamentados, provedores de saúde prontos para uso, como a atividade econômica informal nos países em desenvolvimento, o que é melhor do que nada, são um alívio para muitos, mas estão longe de ser uma solução eficaz para o problema geral, uma vez que a mesma falta de regulamentação que permite que eles existam permite riscos legais que podem comprometer sua viabilidade a longo prazo.

O ponto principal é que a saúde é apenas mais um exemplo em que más decisões políticas têm consequências de vida ou morte, e é triste ver tanto da força americana sendo minada por isso.

Leonidas Zelmanovitz é membro do Liberty Fund, é formado em Direito pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, no Brasil, e doutor em economia pela Universidad Rey Juan Carlos, na Espanha.

*Publicado originalmente na Law & Liberty