Planos de saúde terão que avisar beneficiários sobre descredenciamentos de hospitais

Da Redação

Entraram em vigor as novas regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que regulamentam a alteração de rede hospitalar das operadoras de planos de saúde. As mudanças valem tanto para a retirada de um hospital da rede, como para a troca de um hospital por outro, e devem ser adotadas por todas as operadoras de planos de saúde, em todos os tipos de contrato. As novas regras estão regulamentadas na Resolução Normativa 585/2023.

Entre as principais mudanças estão a ampliação das regras da portabilidade, a obrigação da comunicação individualizada e a necessidade de manter ou elevar a qualificação do hospital a ser substituído.

Nos casos em que os beneficiários ficarem insatisfeitos com a exclusão de um hospital ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, ocorrida no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano, o beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano (1 a 3 anos). Também não será exigido que o plano escolhido ou de destino seja da mesma faixa de preço do plano de origem, como acontece atualmente nos outros casos de portabilidade de carências.

As operadoras serão obrigadas a comunicá-los, individualmente, sobre exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital na rede credenciada no município de residência do beneficiário. A comunicação individualizada deve ser feita com 30 (trinta) dias de antecedência do término da prestação de serviço.

Redução da rede hospitalar

A partir de 31 de dezembro de 2024, a ANS passa a avaliar o impacto da retirada do hospital junto aos beneficiários do plano. Desta forma, caso a unidade a ser excluída seja responsável por até 80% das internações em sua região de atendimento, nos últimos 12 meses, a ANS entende que ela é uma das mais utilizadas do plano e, assim, a operadora não poderá apenas retirar o hospital da rede, mas deverá substituí-lo por um novo.

Substituição de hospitais

A avaliação de equivalência de hospitais para substituição também terá regras próprias. Agora, ela deverá ser realizada a partir do uso de serviços hospitalares e do atendimento de urgência e emergência, nos últimos 12 meses. Assim, se, no período analisado, os serviços tiverem sido utilizados no prestador excluído, eles precisarão ser oferecidos no prestador substituto.

Ainda neste caso, se o hospital a ser retirado pertencer ao grupo de hospitais que concentram até 80% das internações do plano, não será permitida a exclusão parcial de serviços hospitalares.

Além das mudanças, a norma mantém um critério importante para o consumidor: a obrigatoriedade de o hospital substituto estar localizado no mesmo município do excluído, exceto quando não houver prestador disponível. Neste caso, poderá ser indicado hospital em outro município próximo.

Comunicação direta

Para as exclusões ou substituições de hospitais e serviços de urgência e emergência contratadas dentro do hospital ocorridas no município de residência do beneficiário, a operadora será obrigada a fazer comunicação individualizada sobre as eventuais mudanças.

Nos casos de contratos coletivos, a comunicação poderá ser realizada por meio da pessoa jurídica contratante, desde que a operadora possa comprovar a ciência individualizada de cada beneficiário titular do plano ou de seu responsável legal, quando necessário.

Portabilidade de carências sem prazo de permanência e compatibilidade de faixa de preço­­­­­­

A portabilidade de carências poderá ser exercida em decorrência do descredenciamento de entidade hospitalar ou do serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar no município de residência do beneficiário ou no município de contratação do plano sem os requisitos de prazo de permanência e de compatibilidade por faixa de preço.